Сердечно-сосудистая хирургия

Программа реконструктивного хирургического лечения заболеваний сердца в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России насчитывает более 35 лет.

Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)

В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.

В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.

Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения – реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.

Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.

Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца

Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:

• хирургическое лечение клапанного эндокардита
• хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
• хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
• хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
• хирургическое лечение аневризм восходящей аорты

Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.

Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца

Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение – хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.

Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:

• открытый артериальный проток (ОАП)
• дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
• дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
• дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
• врожденный стеноз аорты различных типов
• коарктация аорты (КА)
• стеноз легочной артерии (СЛА)
• врожденная недостаточность клапанов сердца
• открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
• аномалия Эбштейна
• стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
• тетрада Фалло (ТФ)
• двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
• двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
• транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
• врожденные аномалии коронарных артерий
• нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др. 

Сотрудниками отделения разработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):

• реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
• хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
• расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии – новый тип операций
• широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты

Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:

Хирургическое лечение брадиаритмий

• Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

• Имплантация  бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.

Хирургическое лечение тахиаритмий

• Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
• РЧА трепетания предсердий
• РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
• РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
• Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.

Использование систем вспомогательного кровообращения

Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».

Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии  в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.

Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:

Неинвазивная инструментальная диагностика:

• рентгеноскопия/рентгенография;
• электрокардиографическое исследование;
• нагрузочные тесты – велоэргометрия, тредмил-тест;
• холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
• ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
• стресс-ЭХО-кардиография;
• ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
• синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
• нефросцинтиграфия;
• исследование функции внешнего дыхания;
• магнитно-резонансная томография;
• мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.

Инвазивные методы инструментальной диагностики:

• коронарная ангиография;
• ангиография различных сосудистых бассейнов;
• вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
• интракоронарное ультразвуковое исследование;
• интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
• исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
• эндоскопические методы диагностики.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Перечень выполняемых кардиохирургических операций:

• Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов – большой подкожной вены, внутренних грудных  артерии, лучевой артерии.
• Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
• Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
• Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
• Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
• Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
• Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
• Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
• Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
• Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
• Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
• Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
• Повторные кардиохирургические вмешательства. 
• Операции при опухолях сердца.
• Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
• Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
• Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
• Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
• Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
• Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.

Информация для пациентов

Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):

• стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
• нестабильная стенокардия
• острый коронарный синдром
• хроническая аневризма левого желудочка
• постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
• постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
• постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:

• ревматические пороки клапанов сердца
• атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
• дегенеративные поражения клапанов сердца
• инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
• врожденные пороки клапанов сердца
• ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность ( в сочетании с АКШ)
• опухоли сердца

При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций – одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.

Догоспитальный этап:

Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:

• Паспорт
• Полис обязательного медицинского страхования
• СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
• Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
• Выписка (эпикриз) из истории болезни
• Электрокардиограмма
• Протокол эхокардиографического исследования.
• Коронарограмма (при наличии)

Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

• анализ крови на ВИЧ;
• анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
• анализ крови на RW;
• анализ крови на группу и резус-фактор;
• анализ крови клинический;
• анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
• Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
• анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
• анализ мочи;
• протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
• Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
• Рентгеновские снимки грудной клетки;
• Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и  верхних конечностей;

При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).

Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции,  является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если  консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.

При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.

К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:

• анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
• анализ крови на группу и резус-фактор;
• анализ крови клинический;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина,    креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
• анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
• анализ мочи;
• протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
• Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
• Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
• УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
• Коронарограмма;
• Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
• Предварительно должны быть санированы очаги инфекции

При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.

Госпитальный этап до операции:

После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».

В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием  внутриаортальной баллонной контрпульсации.   

Операция и послеоперационный период:

Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.

После выписки из стационара:

Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.