Трансплантолог Сергей Готье: Руки врача не должны опережать голову

В День медика - главный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье рассказывает о том, как сделать из молодого доктора хорошего помощника, что сегодня может трансплантология и что говорил академик Петровский, когда ему мешали оперировать.

Директор Центра им.Шумакова Сергей Готье разрешил Правмиру сделать фоторепортаж трансплантации печени. «Круто!», – думала я, но от мысли, что увижу человеческие внутренности, меня откровенно мутило. Боялась, что грохнусь в обморок. «Это не страшно. Внутри у человека все очень красиво!» – успокоил меня профессор.

Больше часа мы с главным редактором Правмира Анной Даниловой все рассматривали, всех расспрашивали, фотографировали и очень, на мой взгляд, всем мешали. И когда мы уже тихонько хотели покинуть операционную, Готье нас остановил: «Вы куда? Да сейчас новая печень заработает! Посмотрите, как она изменит цвет!». Глаза доктора горели, будто он увидит процесс впервые. Хотя на самом деле для него это уже примерно тысячная трансплантация печени.

Интересно и необычно было все: и костюм операционной сестры, который нам нужно было надеть, и процедура подготовки хирурга к операции – от мытья рук до специального облачения, и сосредоточенно-напряженные ординаторы, плотным кольцом стоящие вокруг операционного стола, и многочисленная мигающая и пищащая аппаратура. Казалось, мы смотрим кино в новом формате с ощущением присутствия. Ребенку восьми месяцев пересаживали часть донорской печени от матери. Без этой операции малыш бы не выжил.

«Я эту операцию могу сделать с дворником с Погодинки»

– Вы только что провели трансплантацию печени ребенку восьми месяцев. У него же все крошечное. А у операционного стола несколько хирургов и ассистентов. И длится это часами. Сложно работать вот так бок о бок? Особая совместимость должна быть? Или вы с любым человеком можете работать?

– Мой учитель, академик Петровский, как-то произнес потрясающее высказывание, я всегда его вспоминаю, когда ассистент начинает мне мешать. Бывают молодые доктора, которые делают не так, как им сказали, а именно, как они считают лучше. Я сам все это проходил в молодости, тогда на меня орали, чтобы я не дергался и выполнял то, что положено, а не лез куда не надо. Это нормально, это болезнь роста.

Петровский тогда был министром, но два раза в неделю – во вторник и пятницу – приезжал к нам оперировать. Ему готовили пациентов, соответственно, должна была быть хорошая операционная бригада, чтобы ему не мешали, потому что он привык работать слаженно. На последних годах его практики я помогал ему на операциях как первый ассистент.

Петровский всегда, если ему плохо помогали, говорил: «Я эту операцию могу сделать с дворником с Погодинки. Но зачем мне эти напряжения?» Я тоже могу сделать операцию с любым человеком и даже без, но для чего мне эти трудности, когда есть огромное количество людей, которые могут нормально мне в этом помочь? Это же нерационально, и больному хуже.

– Мы вокруг ходили, фотографировали, спрашивали. Мешали вам?

– Нет, абсолютно.

– В ходе операции вы вообще ни на что не обращаете внимание?

– Желательно, чтобы по радио не звучала идиотская передача. Если музыка играет, то чтобы она не раздражала, и так далее.

Первая заповедь: не мешать

– У вас уже есть мгновенное взаимопонимание с ассистентами?

– Ну, конечно, они же не дети, они уже много лет со мной работают, они знают, за что надо взяться, а за что не надо браться, что делать и что не делать.

– Бьете по рукам иногда?

– Никогда. Они знают, как создать соответствующие условия, чтобы сделать ту или иную часть операции.

Первая заповедь: не мешать. У нас работает сейчас новая девочка, клинический ординатор, очень хорошая девочка. Спрашивает: «Скажите, что мне делать?» Я говорю: «Не мешать».

– Вы подключаетесь на каком этапе? Вы выполняете по-прежнему самое сложное?

– Я сейчас чисто на подхвате, я их просто страхую. Сейчас ребята уже достаточно свободно себя чувствуют, но есть моменты, когда мне надо их проконтролировать. Там, где что-то развивается нетипично, я подключаюсь. И, конечно, я работаю на этапе артериального анастомоза – артерию восстанавливаю, потому что от этого зависит судьба трансплантата. Артерия трансплантата ведь тонкая, около 2-х миллиметров обычно.

– Два миллиметра – это диаметр? И сколько стежков вы делаете на этих двух миллиметрах?

– Как пойдет. Дело в том, что анастомоз накладывается не совсем конец в конец. Он накладывается такими длинными лоскутами, чтобы увеличить площадь.

– Как бы срезается по косой?

– Да-да. Получается, что этот шов достаточно длинный. Понимаете, важно ощущение стереометрии той конструкции, которая получится. Потому что если эти концы соединены не в той плоскости, то после того, когда ты закончишь анастомоз, артерия перекрутится, и на этом дело закончится. Надо понять, как она ляжет после наложения анастомоза – это самый главный принцип любой сосудистой хирургии, в частности, имплантации той же почки. Почку пришить, с точки зрения ее последующего расположения и адекватности кровоснабжения, я бы сказал, сложнее, чем печень, хотя там сосуды больше. Но надо прогнозировать, как мы ее положим, и как сосуд у нас повернется так, чтобы он не перекрутился, не согнулся.

– Он сам не закрутится? Это реально прогнозировать?

– Это трубчатая структура, которая имеет определенные шансы к перегибу, потому что это уже не своя родная почка, которая развивалась с рождения, и там сосуд, как лег, он уже никуда не денется, он так и развивается. Это новая конструкция, которая не должна быть хуже натуральной.

– У вас увеличение оптики во сколько раз получается?

– У меня очки + 2. И плюс линзы – это 3. Получается увеличение в 5 раз. Я никогда не считал, но основные этапы я выполняю, глядя в очки, а если мне надо что-то тонкое сделать, тогда я смотрю уже и в линзы.

– Наверное, очень тяжело постоянно работать при сильном увеличении?

– Это неудобно, потому что если работаешь в широком диапазоне, у тебя из поля зрения все уходит. А если ты работаешь над каким-то мелким предметом, то, естественно, голова фиксируется и все работает в этом поле зрения. Иголка, конечно, соответствующей толщины.

– Тоньшины. Эта точность рук тренируется как-то?

– Конечно. Вы знаете, когда приходится накладывать или перекладывать, а иногда приходится, если ребята сделают что-нибудь не так…и если есть, что отрезать. Там такой маленький кусочек – длина сосуда.

– И что делать тогда?

– Что делать? Резать. Да, приходится обновлять эти концы, отрезать буквально доли миллиметра и накладывать новый анастомоз. И мне раньше казалось, а теперь моим юным коллегам, что это, в принципе, невозможно сделать, это просто нереально. Когда это получается, а получается это всегда, то они говорят: «Это что-то! Это, вообще, шедевр».

Конечно, они мне льстят, понятно. Я говорю: «Это не шедевр, это полный контроль, тотальный контроль над собственным поведением, над этими минимальными движениями рук, головы, всего тела». И полный контроль над своими ассистентами, потому что если они будут в это время переминаться с ноги на ногу, то уезжает поле зрения, потому что стол начинает качаться. Только при этом условии можно все надежно исправить.

Неисправимые ошибки бывают очень редко

– Что мешает в работе руководителя?

– Я тут должен вас разочаровать, наверное, потому что ничего такого, что бы мне мешало развивать направление и учреждение, нет. В любой области существуют определенные барьеры, которые надо преодолеть и все, но это процесс.

Есть врачебные ошибки, есть недоглядки, но есть идиотское выполнение собственных обязанностей – вот, что мешает. Но это, извините, везде мешает, и идиотов много, и хотелось, в общем-то, чтобы они не лезли или хотя бы по-другому действовали. Например, нам надо электричество переключать с одного кабеля в другой. Это значит, что нужно отключить все здание, а у меня больные на вентиляции – этот вопрос надо решить. Надо думать, как это сделать.

В любой деятельности не бывает так, чтобы не было нарушений обычного благополучного течения процесса. Вытачиваете ли вы на токарном станке железку, чуть двинули вперед резец и запороли, это бывает, но так же, собственно, и в медицине. Важно, насколько исправима эта ошибка.

– А если она неисправима?

– К счастью, это бывает очень редко. Очень редко. Случается, в нашем понимании, хирургическое несчастье. Иногда не так повернешь инструмент и получаешь совершенно неожиданное осложнение. А бывают ошибки, которые, извините, происходят от безграмотности. Вот что ужасно. Это даже не ошибка. Это, извините, вред, нанесенный в связи с некомпетентностью.

Да. Мы все мы не гарантированы от несчастий. Почему бывают аварии на дорогах? Одни это делают из чистой бравады. Другие просто не умеют водить машину. А третьи – это несчастье, роковое стечение обстоятельств.

Билиарная реконструкция по Готье

– Сейчас уже есть кафедра, где трансплантологов выращивают?

– Нигде в мире это не является каким-то регламентированным процессом. Все, к сожалению, а, может, и к счастью, базируется на наблюдении и попытке представить себя на месте, скажем, учителя. Бывают ученики у художников, бывают ученики у каменщиков. Вообще, в хирургической среде демократизма никогда не было, и это очень хорошо, потому что не каждый должен лезть в то, что можно испортить. Поэтому сроки ученичества тут достаточно продолжительные.

Я сначала работал в 67-й больнице, и там учился у экстренных хирургов. У меня была совершенно замечательная заведующая отделением Галина Федоровна Иванова, которая меня всему научила. В то время я все оперировал – весь живот и грудную клетку. Экстренная хирургия – это аппендициты, непроходимости, язвы, перфорации.

Когда я пришел в ординатуру к Петровскому, я уже имел определенный опыт по хирургии. Попал я в отделение к Олегу Борисовичу Милонову, известному своим характером – он был очень неуживчивый, очень требовательный, его мало, кто любил. Но, тем не менее, потихоньку-потихоньку, я стал ему помогать, я многим помогал, и не только ему.

Владимир Алексеевич Смирнов, вот его портрет висит, – это тот человек, который меня научил всему остальному. Я с ним очень часто стоял на операциях, а он был болен, у него был артроз тазобедренного сустава, он был согнутый, с палочкой ходил и часто садился просто на табуреточку и смотрел, как мы работаем.

Я долго, года три-четыре просто помогал хирургам, смотрел и представлял, как бы я это сделал сам. А потом, наконец, наступил момент, когда я уже сделал все операции от начала до конца сам. Это мой индивидуальный путь развития. У других может быть по-другому.

У меня есть ученики, которые хорошо воспринимают все эти особенности, от этого много зависит. Тут дело не только в руках, но и в голове, потому что руки не должны опережать голову.

К сожалению, хирургический опыт, особенно, он дается длительным опытом. Иногда вещи, которые ты считал своей победой и превосходством над другими (ты это делаешь, а другие не могут), потом, по прошествии многих лет, оказываются малополезными для человека, которому это делается.

– Приведите пример?

Бывают увлечения, и не только личные, но даже течения в профессии, когда что-то делается, а потом становится понятно, что это неправильно. Например, в том же самом институте Петровского в то время очень развивалась хирургия желчных путей, очень много сделано для того, чтобы она действительно развилась. Мы наделали кучу операций, которые потом через некоторое время приходилось переделывать. Их не надо было делать, но, к сожалению, убеждаешься в этом только на опыте.

Сейчас уже этот вопрос решен, сейчас существуют методические клинические рекомендации, совмещенные с подобными мировыми документами, это уже не отсебятина, не местные наработки, а общемировые. Мы молодым хирургам говорим, что надо делать, что не надо, что даст хороший результат, что сомнительный.

То же самое и в трансплантации. Это коллегиальное общение, чтение литературы, потому что иногда приходит молодой человек, который начитался всяких работ иностранных авторов и говорит: «Почему вы так не делаете? Давайте вот так сделаем!» Ему говоришь: «Мальчик, они только начали это, а мы это уже прошли. Я это делал 20 лет назад и считаю, что это неправильно».

Но это не значит, что не надо выдумывать что-то новое. Например, мы же решили вопрос билиарной реконструкции, когда нужно маленькие проточки вшить в кишку ребенку, чтобы желчь из трансплантата поступала в желудочно-кишечный тракт. Очень часто бывает несостоятельность швов, они разваливаются – и начинается свищ, желчь наружу, где-то в 20% случаев такие вещи случались. Когда мы стали использовать круглую связку печени, часть связочного аппарата, для того чтобы укрыть анастомоз, мы решили этот вопрос. Сейчас он снят полностью.

– Это открытие?

– Это ноу-хау. Фактически это мы сделали, есть патент. Это реконструкция по мне, по Готье (Два способа билиарной реконструкции при ортотопической трансплантации левого латерального сектора печени детям по Готье, – ред.).

– А еще что есть по Готье?

– Этого хватит. Знаете, как есть резекция желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2. Вот этого достаточно для того, чтобы имя Бильрота осталось в медицине.